Cuvânt și iubire

 

Câteva noțiuni de bază despre venirea pe lume

Exista semeni de-ai nostri care si-au ales in viata profesii generoase, in care satisfactia de a-ti fi dus la bun sfarsit munca vine in mod firesc, simplu. O astfel de profesie, unde invitata de onoare este insasi existenta, in care ai impresia ca asisti la facerea unui destin, ca zilnic participi la o aniversare, ca dragostea fata de omul nou nascut si respectul fata de puritate aduc culoare, ca nimic nu este in alb si negru, ca raul nu s-a inventat inca, a fost si ramane si cea de medic specialist in obstretica si ginecologie. Printre cei ce o practica de ani buni, dovedind daruire si pricepere se numara si Adrian Sangeorzan, absolvent al Facultatii de Medicina a Universitatii din Cluj, ce alege sa se mute din 1990, pe pamantul fagaduintei. Stabilit in prezent, la New York, Sangeorzan isi indeplineste in continuare, cu pasiune si interes, dublate de anii de experienta acumulata, indeletnicirea pentru care s-a pregatit. La fel de total insa, se dedica si ocupatiei sale de suflet, aceea de a mestesugi cuvantul, de a aduce pe lume viata si sub alta forma decat in carne si oase.  Marturie ca lucrurile ii reusesc la fel de bine si aici, stau volumele de poezie si de proza ce ii poarta semnatura: „Pe viu” (2001), „Intre două lumi- Povestirile unui doctor de femei” (pentru care ii va fi decerant Premiul Gib Mihăescu, in 2004), „Circul din fata casei” (2006), „Vitali” (2008). Impreună cu soţia sa, scriitoarea Carmen Firan, publica in 2003, volumul de poeme exquisite corpse, „Voci pe muchie de cuţit”, editie bilingva romano-engleza. Adrian Sangeorzan face parte din Uniunea Scriitorilor din Romania si are calitatea de membru al International Library of Poets din SUA, unde obtine locul al treilea la concursul de poezie din 2003. Stihurile sale au fost selectionate in antologia „The best poems and poets of 2002”. Sangeorzan s-a nascut in 1954, in Bistrita-Nasaud.

– Care sunt complicatiile ce pot aparea in timpul sarcinii? Dar la nastere?

 

– Intrebarea e prea generala si face subiectul unei vaste specialitati medicale: OBSTETRICA. In mare, voi mentiona doar cele mai comune complicatii, care sper sa nu sperie si sa nu puna prea tare pe ganduri pe cei din tanara generatie. Generatie responsabila cu stafeta reproducerii umane si a carei mentalitate pare a fi tot mai diferita de cea a parintilor si bunicilor lor. Cu cat reproducerea umana a devenit un proces mai “safe” si mai controlat, cu cat cresterea si sanatatea copiilor s-au imbunatatit, cu atat mai putin sunt dispusi oamenii sa se reproduca. S-ar putea ca cel mai eficent ”contraceptiv” sa fie civilizatia – cel putin in Europa (vestul si estul ei sunt egale in privinta asta), in Rusia sau Japonia, unde populatia pare a fi intrat intr-o greva silentioasa a reproducerii.

Sa incep cu fecundatia, acest miracol “stiintifico-fantastic”, al carui rezultat suntem cu totii. Un singur spermatozoid din milioane, nu neaparat cel mai merituos, dar cel mai norocos cu siguranta, va ajunge la destinatie fecundand unicul ovul, care in fiecare luna asteapta rabdator, pana in ultima clipa, marea intalnire. O intalnire de viata si de moarte. Fiecare vine cu cate 23 de cromozomi, adica cu exact jumatate din cat e nevoie ca din aceasta intalnire sa rezulte o fiinta umana intreaga. Daca lipseste ceva din acest material genetic sau combinatia lui nu e adecvata, rezultatul va fi anormal. Stiinta a ajuns destul de departe pentru a despista, elimina sau chiar trata unele din aceste anomalii, dar nu pe toate. Multe din aceste combinatii genetice nereusite si absolut intimplatoare se autoelimina rezultand in acele avorturi spontane inexplicabile din primele saptamani de gestatie si pentru care nu exista niciun remediu.

Daca reusesti sa treci cu mintea dincolo de evidentele stiintifice, nu poti sa nu te gandesti putin si la acea ceasca de cafea care intoarsa pentru ghicit isi va lasa zatul sa se scurga dupa niste principii pe care le vom intelege la fel de putin.

In prima saptamana de viata, cand cele doua celule contopite incep sa se divida, suntem un fel de ghemotoc celular (zigotul) care pluteste nelegat de nimic prin acea trompa care duce in uter, unde e ipotetic asteptat in fiecare luna, in a doua partea a ciclului. E o perioada ciudata si unica de “independenta” a fiinitei umane, in care zigotul, timp de o saptamana, nu se afla “niciunde” si se hraneste din “nimic”. Dupa o saptamana de calatorie, suspans si continua diviziune celulara, se va implata in cavitatea uterina, unde isi va arunca rapid radacinile (numite trofoblast, viitoare placenta) si se va fi hrani apoi cu lacomie direct din sangele mamei.

Complicatii posibile in aceasta perioada: neimplantarea zigotului sau eliminarea lui imediat dupa implantare odata cu sangle menstrual, in cazul in care ajunge prea tirziu la destinatie. Se numeste ‘avort menstrual” si se intampla foarte frecvent. De cele mai multe ori, femeia nici nu stie c-a fost gravida. Exista doar banuiala unei sarcini, datorita ciclului intarziat si al unui test de sacrcina discret pozitiv, care remarca efemera trecere a unei potentiale fiinţe care n-a avut norocul sa depasesca faza embrionara. Sunt de multe ori intrebat de catre pacientele care trec prin astfel de situatii, care cred ca e cauza acestui esec? Binenteles ca nu stiu, nimeni nu cred ca poate sti cu exactitate, asa cum nu stim de ce urmele din doua ceşti de cafea intoarse, nu arata la fel.

O situatie mult mai grava e atunci cind zigotul se implanteaza din greseala in trompa sau chiar mau rau, undeva in cavitatea abdominala. Rezultatul: o sarcina extrauterină sau ectopica, ce va trebui intr-un fel sau altul eliminata imediat dupa depistare, fie chirurgical, fie printr-o chemoterapie de scurta durata, menita sa distruga sarcina anormal implantată. Din pacate, numarul sarcinilor extrauterine este in crestere, datorita mai ales asa numitelor “anexite” cauzate de inflamatii ale trompelor. Clamidia, gonoreea si mai ales infectiile nespecifice transmisibile sexual sunt principalii vinovati ai sarcinilor extrauterine si-ai infertilitatii, datorita obstructiei tubare pe care-o provoaca .

Mortatlitatea datorata hemoragiilor interne cauzate de aceste sarcini ectopice continua sa ramana ridicata in lume, iar depisatrea lor in faza incipienta, asimptomatica, poate fi un “challenge” pentru orice ginecolog. Sunt destul de rare garzile mele in care sa nu fie o ”suspecta de extrauterina” la camera de urgenta! Au existat cazuri extrem de rare de sarcini extrauterine (abdominale majoritatea) care au ajuns intamplator, la termen. Vazusem candva o lista cu cateva nume celebre venite pe lume in felul acesta, o lista demult incheiata, pentru ca astazi, orice extrauterina depistata trebuie intrerupta cat mai repede.

Atunci cand sarcina se implanteaza prea jos in uter, placenta poate deveni previa. La primele sonograme, pe la 18-20 de saptamani, multe din placente sunt localizate previa, speriind pacienta, insa ulterior, placenta va migra “nord” spre fundul uterului, eliberand colul uterin, adica viitoarea “usa” prin care va iesi la termen copilul. Daca placenta continua sa ramana in dezvoltare, asezata peste colul cervical, atunci pot aparea sangerari, unele masive si neasteptate, care pot pune viata pacientei si a copilului in pericol. O placenta previa completa impune observare atenta , evitarea sexului, a oricarui examen genital si nasterea obligatorie prin cezariana, ininte de-a incepe durerile de nastere.

Cazurile de placenta previa sunt tot mai frecvente datorita chiuretajelor, a cezarienelor repetate si pot duce la codittii dramatice inainte, dar si in timpul cezarienei. Dupa nasterea copilului si eliminarea placentei, hemoragia poate continua. Pe langa situatia previa, placenta poate fi si “acreta” sau ”percreta”, atunci cand creste agresiv in peretele uterului sau al vezicii urinare (situatie aproape imposibil de diagnosticat inainte de nastere si care pe multi ginecologi neexprimentati poate sa-i ia complet prin surprindere). Recomand oricarei femei diagnosticata cu placenta previa completa sa-si aleaga pentru cezariana un obstretician cu experienta, unul care sa poata face fata unor potentiale situatii grave, care atunci cand apar intraoperator se deruleaza foarte rapid. Hemoragiile care apar in timpul acestor cezariene pot fi masive si necesita o hemostaza riguroasa, transfuzii mari de singe, o echipa buna si, uneori, masuri dramatice care trebuie luate rapid: histerectomie, ligatura unor vase mari in pelvis, etc.

Sangererea vaginala ramane cea mai frecventa complicatie in primul trimestru (primele 12 saptamani). Pierderea de sânge nu înseamna deloc pierderea sarcinii. La început, placenta creste spectaculos de la o zi la alta, uneori, erodand agresiv endometrul. Atata timp cat sangerarea e mica, iar sonograma arata in mijlocul acelui ghem de celule o inima care bate, nu sunt motive mari de ingrijorare. Inima embrionului, din fericire, e vizibila de la cinci saptamani de sarcina si in jurul acestui organ pulsatil se dezvolta mai apoi embrionul si fetusul. E valabil si “in utero” ceea ce-i valabil in afara lui: atita timp cat inima bate, exista speranta. Cu ea se incepe si se termina totul.

Pe vremuri, in Romania, puteam cel mult asculta inima celui nenascut cu o palnie metalica dupa patru-cinci luni. Astazi, primul lucru pe care-l fac cand intru in cabinet deschid ecograful (sonograma). Nu e indicat sa faci o sonograma de fiecare data (desi e absolut inofensivă), dar prefer să le arat gravidelor la fiecare vizită embrionul, fetusul, apoi copilul care-si suge degetul, se misca sau sughite linistit pe ecran. Cred ca e o bucurie, de cateva secunde, pe care medicul poate sa i-o ofere femeii, fara a lungi cu nimic timpul consultatiei. Am si avut astfel, ocazia de-a descoperi intamplator, situatii care altfel ar fi trecut pentru moment neobservate si “momentul” poate insemna mult cand e vorba de o sarcina. Poti astfel, depista ca inima unui embrion sau fetus a incetat sa bata, ca a inceput sa se deschida prematur colul uterin, ca sunt doi sau trei inauntrul uterului si ca la vizita urmatoare unul a disparut (“vanished twin”) resorbindu-se pur si simplu, etc. intarind teoria generica a unui batran profesor care spunea ca in medicina, “unul plus unul nu fac totdeauna doi”. In primul trimestru de sarcina, in cazul acestor “amenintari de avort”, cand femeia are dureri si mici sangerari, posibilitatile de interventie sunt minime. In Europa, se prescriu asa zisele medicamente “progestative”, care in America sunt rar folosite, fiind considerate in general, ineficiente.

Oricarei femei care ramane gravida ar trebui sa i se spuna de la primele vizite ca in general, sansa de-a avea o sarcină cu probleme genetice e de 3%, iar cea de-a o pierde e de 15%. E foarte greu, daca nu imposibil, sa previi un avort spontan in primele trei luni pentru ca multe din aceste sarcini care se pierd sunt “sortite” genetic la autoeliminare. E vorba fie de-o combinare genetica defectuoasa si intimplatoare a celor 46 de cromozomi sau de un alt accident al naturii (o mutaţie genetică). Sunt accidente genetice care duc la sarcini ce pot merge la termen cu fetusi care au Down syndrom, trizomii grave, anenecefalii, etc. Condiţii grave, care din fericire pot fi depistate la timp, in primul trimestru de sarcina. Acest tip de mutatii genetice nu sunt ereditare. Bineinteles, atunci cand un cuplu are cateva pierderi inexplicabile de sarcina la rand, se fac investigatii speciale pentru a depista posibile boli autoimmune care ataca sarcina ca pe un “corp strain” sau mutatii-translocatii rare cromozomiale tramsmise de la parinti. Oricum, o sarcina normala intr-un corp sanatos e in general, “planificata” sa mearga inainte si dovedit stiintific, foarte rezistenta la posibilii factori teratogeni (medicamente, toxine, radiatii). Nu pot să nu-mi amintesc de perioada sinistra a avorturilor provocate din Romania. Am văzut foarte multe femei care-au incercat fara success sa-si termine sarcina in fel şi chip si care au sfarsit nascand copii sanatosi. Cea mai critica perioada in dezvoltarea sarcinii este cea dintre primele patru si noua saptamani de dezvoltare embrionara. Atunci se formeaza toate tesuturile si organele si atunci un potential teratogen ar putea strica jocul normal al naturii.

Prematuritatea ramane una din cele mai cele mai frecvente complicatii, cel putin in America. Cauzele sunt multiple, iar consecintele prematuritatii sunt cu atat mai grave cu cat fetusul e mai mic. Sectia de terapie intensiva neonatologica a spitalului meu se poate lauda cu salvarea unui fetus prematur de 496 de grame (23 de saptamani), dar o face cum se spune, cu ”jumatate de gura”. E desigur, o mare performanta la care s-a ajuns in medicina, dar multi din cei recuperati pot ramane sever handicapati pentru toata viata.

Nasterea prematura poate fi cauzata si de erodarea si ruperea membranelor datorita unor banale infectii vaginale (bacterial vaginosis) sau datorita deschiderii premature a colului uterin (incompetenta cervicala) conditie cauzata de cele mai multe ori, de avorturile repetate prin dilatare si chiuretaj. De aceea, le recomand femeilor care vin pentru terminarea sarcinii pana la opt saptamani sa aleaga varianta medicala, cu pastila (Mifeprex sau RU-486). In aceste cazuri, avortul se produce oarecum ” spontan”, acasa si se evita dilatarea mecanica a colului care poate fi astfel afectat, cat si instrumentarea uterului prin chiuretaj. Intr-un foarte mare numar de nasteri premature cauza nu se cunoaste.

Preeclampsia e o conditie speciala care apare după 21-22 de saptamani (mai ales ultimul trimestru), si care odata instalata, poate pune in pericol atat viata mamei, cat si a copilului. In formele grave de eclampsie, mama poate avea brusc comvulsii, poate intra in coma, iar copilul poate sucomba. Cauzele nu se cunosc si nici tratament nu exista. Odata conditia diagnosticata, nasterea trebuie indusa, copilul trebuie scos, chiar in conditii de prematuritate. Primele semene clinice de preeclampsie pot fi umflarea exagerata a picioarelor (deşi in multe sarcini normale exista edeme), dureri de cap, tulburari de vedere si ridicarea tensiunii arteriale. Analizele de sange contribuie mult la lamurirea lucrurilor si stabilirea gravitatii.

Diabetul de sarcina apare după 24 de saptamani si se datoreaza unor toxine produse de placenta, care afecteaza pancreasul mamei, reducand astfel cantitatea de insulina. Glucoza (zaharul) crescuta din sangele mamei trece la fetus care poate deveni macrosomic, adica prea mare si mai mare nu inseamna deloc mai bun cand e vorba de un diabet gestational. Organele copilului pot fi afectate. Nasterea naturala poate fi problematica, uneori foarte riscanta. Capul copilului poate iesi, dar umerii care sunt largi pot ramane blocati. Complicatia, numita shoulder distocia (distocie a umerilor) devine brusc o urgenta obstetricala care se poate incheia dramatic, mai ales pentru copil.

Complicatiile la nastere in general, fac un capitol la fel de larg. Din fericire (dar in acelasi timp si din nefericire), numarul complicatiilor pe care astazi un stagiar in formare le vede intr-o sala de nastere din America sunt din ce in ce mai putine. Nota de ambiguitate pe care am strecurat-o in remarca de mai sus voi incerca s-o explic cum pot mai bine. Spun ”din fericire” pentru ca nimeni nu mai vrea si nici nu mai tolereaza complicatii la nastere si ”din nefericire” pentru ca ele totusi vor continua sa apara, iar noua generatie de doctori va fi intr-un fel nepregatita in a face fata acestor neasteptate complicatii. Motivul? Cresterea enorma a nasterilor prin cezariana. Am invatat si profesat obstetrica in Romania anilor 80, unde procentul de nasteri prin cezariana era de 5-6% si era impus ca si interzicerea avorturilor. Astazi, lucrurile s-au schimbat si acolo si aici (unde am ajuns la 40-50% rata de cezarianaă). In Romania acelor vremuri nu puteai face o cezariana fara aprobarea sefului de sectie. In acea perioadă am vazut aproape toate complicatiile posibile, unele perfect evitabile, multe soldate cu rezultate dezastruoase, greu de uitat. Am si invatat multe in acea perioada!

– Exista cazuri in care lichidul amniotic este prea scazut sau prea ridicat. Care este nivelul optim al acestui fluid pentru ca fetusul sa fie in afara oricarui pericol?

 

– Fetusul nu poate supravietui fara o cantitate adecvata de lichid amniotic in jurul lui. Viata in general, provine din apa si nu se poate sustine fara ea. Lichidul din jurul copiluilui e produs de fetus insusi (care inghite fluid si-l urineaza inauntrul uterului reciclandu-l intr-un fel), de catre placenta si membranele amniotice. Cand ceva nu functioneaza bine, “lacul” din uter fie ca seaca, fie ca da pe dinafara. Cand e prea putin se numeste oligohidramnios, iar cand e prea mult fluid, polihidramnios. Amandoua situatiile pot deveni periculoase atunci cand se trece peste o anumita limita. Important e sa urmaresti la sonograma aceasta “cota a apelor” din uter, mai ales in ultima parte a sarcinii, cand poate scadea. Exista un index stabilit al fluidului (AFI-amniotic fluid index) care masoara pungile vizibile de fluid din jurul copilului. Cind acest AFI este sub patru centimetri, sarcina ar trebui indusa cat mai repede.

Exista pericolul compresiei cordonului ombilical care poate sufoca fetusul. In cazul multor copii care sucomba in apropierea nasterii, lichidul amniotic s-a resorbit, iar femeia vine la spital pentru ca nu mai simte miscand copilul si atunci nu se mai poate face nimic. Recomand inducerea nasterii cand lichidul scade sub cota admisa, mai ales aproape de termen. Uneori, lichidul dispare mai devreme si atunci cauza poate fi o lipsa congenitala a rinichilor la fetus sau obstructţia uretrei de catre o valva anormala care blocheaza eliminarea urinei (se intimpla doar la baieti).

Oligohidramniosul e una din cele mai frecevente cauze de inducere a nasterii. Totdeauna trebuie sa te intrebi daca nu cumva femeii i s-a rupt apa si pierde acest lichid silentios, fara sa-si dea seama. Cazurile de polihidramnios sunt mai rare si e greu de depistat care din cele trei “izvoare” produce prea mult. Sunt situaţii acute (rare) cand lichidul trebuie evacuat, pentru ca uterul supreadestins sta gata sa plesnesca sau trebuie indusa nasterea aproape de termen (cezariana e preferabila pentru ca atunci cand apa se va rupe va fi o adevarată ‘inundatie” care poate antrena cu ea cordonul ombilical, iar fatul poate fi prins intr-o pozitie anormala).

– In ce situatii se recurge la “inducement” (in engleza “LABOR INDUCTION”, in romana “inducerea nasterii”) si ce riscuri sunt asociate cu nasterea provocata?

 

– O nastere se induce ori de cate ori continuarea sarcinii pune in pericol copilul sau mama. Numarul si situatiile in care sarcina e indusa e in plina crestere (ca si numarul nasterilor prin cezariana). Ideea de a te abtine si de a nu interfera cu mersul NATURAL al sarcinii nu mai corespunde cu obstetrica moderna. Cel putin nu cu cea practicata in America, unde nu se mai toleraza niciun fel de esec legat de nastere si unde medicul e tarat in procese si pedepsit pentru cea mai mica greşeala (cel putin in New York). In principiu, cand se induce o nastere trebuie luati in consideratie cativa factori: in primul rand, cat de imperioasa e aceasta inducere, apoi alti parametri legati de deschiderea si orientarea colului (care daca nu se va deschide nu se va intampla nimic bun), de prezentatie, orientarea capului fetal, marimea pelvisului matern, etc.

Am enumerat deja cateva dintre complicatiile sarcinii care necesita inducerea (provocarea) nasterii. Preeeclampsia este una din cele mai comune probleme si din pacate, poate apare oricand dupa 22 de saptamani. Scaderea periculoasa a lichidului amniotic e o alta indicatie curenta. Din fericire, se intampla aproape de termen. Sarcinile care depasec termenul merita o urmarire deosebita, iar nivelul de lichid amniotic trebuie controlat la doua-trei zile. In teorie, orice sarcina care depaseste 42 de saptamini trebuie indusa. Lichidul se poate resorbi de la o zi la alta si din cauza aceasta inca se pierd multi copii pe ultima suta de metri, chiar si aici, in Statele Unite.

Sarcinile cu diabet gestational asociate cu fetusi mari (macrosomici) e bine sa fie induse la 38-39 de saptamani. Daca fetusul e considerat mai mare de 4.500 g e preferabil sa se recurga direct la cezariana. Uneori, hotararile se iau pe “muchie de cutit” asa cum se intampla de multe ori, in obstetrica. In general vorbind, in timpul evolutiei unei sarcini lucrurile se pot schimba surprinzator de la ozi la alta, iar in timpul unei nasteri, de la un minut la altul. In afara marimii fetusului trebuie totdeauna apreciata corect marimea si forma pelvisului femeii. In obstretica de azi, medicii tineri nu mai sunt invatati sa evalueze pelvisul femeii, ci doar conflictul dintre capul copilului si pelvisul matern prin care trebuie sa treaca. Capul copiilor macrosomici reuseste de multe ori sa treaca prin pelvisul mamei (incalecandu-si oasele, modelandu-se, schimbandu-si forma) si se naste complet, insa umerii, prea largi, pot ramane blocati deasupra pelvisului. Am vazut mult mai rar aceasta complicatie in Romania anilor 80, poate datorita faptului ca nou nascutii erau mai mici in greutate. In America, obstreticienii sunt mai ingrijorati de nasterea umerilor decat de cea a capului. Copilul, in cazul in care e scos la timp, poate ramane cu o pareza a unei maini (care se poate sau nu rezolva prin terapie) sau cu traume serioase. E nevoie de-o anumita experienta, viteza de reactie si o echipa buna in jur, pentru a rezolva o astfel de situatie. Pentru avocatii din America aceasta complicatie e “bread and butter” pentru că reusesc sa stoarca bani chiar daca copiii sunt complet recuperati. E unul din motivele pentru care rata nasterii prin cezariana a crescut enorm. In principiu, inducerea nasterii, mai ales daca e facuta mult inainte de termen si in conditii nefavorabile, creste sansa de cezariana, dar de multe ori nu ai de ales.

Am in fiecare an femei care vin din Romania doar sa nasca in America şi nu neaparat doar pentru a le oferi nou nascutilor cetatenia americana. Daca ajung la timp, cu o luna sau doua inainte de nastere, primesc automat asigurare de stat Medicaid care acopera totul. Oricum, chiar si fara asigurare sunt primite in orice spital si tratate ca toate celelelte gravide. Femeia gravida este efectiv protejata in America.

Nu vreau sa fac propaganda sistemului americam de sanatate (care are foarte multe probleme) si nu sunt in nici un caz, partizanul acestei rate imense a nasterii prin cezariana. In cazul in care se ajunge la cezariana, si numai atunci, le explic femeilor avantajele cezarienei, comparativ cu nasterea naturala. Legat de evitarea durerii prin cezariana: de multe ori, femeia nici macar nu fost scutita de toate chinurile unei nasteri vaginale, pentru ca inainte de-a le duce in sala de operatii au trecut deja fara succes prin tot calvarul, adica s-au dilatat complet si s-au scremut, unele una-doua ore. Avantajul indepartat si de durata al cezarienei e ca pelvisul si vaginul femeii ramin neschimbate, prevenind astfel, prolapsul genital si largirea vaginului. Pe langa asta, se evita toate posibilele complicatii si riscuri legate de nasterea vaginala, care sunt incomparabil mai numeroase si mai dramatice decat cele ale nasterii prin cezariana. Avantajul major al nasterii naturale este refacerea rapida si posibilitatea de-a avea fara riscuri, multi alti copii. Exista insa multe femei astazi care au trei-patru sau chiar cinci nasteri prin cezariana care se programeaza sa nasca la 38-39 de saptamani, intr-o sambata sau intr-o joi sau intr-o zi care poate corespunde cu ziua de nastere a tatalui, a altui copil, etc. E desigur ciudat, cum intervenim astazi cu totii in destinul unui copil care poate fi sau nu Capricorn, Balanta sau Sagetator, femeie sau barbat sau a nu fi deloc. Continuu sa observ cu curiozitate si pasiune tendinţele si preferintele femeilor legate de modul de nastere. Unele iîmi spun de la inceput ca nu concep sa nasca altfel decat prin cezariana, chiar daca au nascut un copil natural. Multe au avut o experienta proasta la prima nastere. Astăzi cezariana la cerere e acceptabila. Altele nu concep sa nasca decat natural, din pacate situatie mai putin garantabila astazi.

Pe vremuri, in Romania femeile, chinuite si asa peste masura, te implorau sa le faci cezariana. In Brazilia si Porto Rico rata de cezariana a ajuns la 60%, si acolo se considera ca doar femeile sarace mai nasc pe jos. In SUA datorită abuzarii nasterii prin cezariana tot mai multe vor sa nasca natural si unele chiar isi iau riscuri mari incercand sa nasca acasa cu o moasa, in timp ce multe romance vin aici tocmai pentru siguranta pe care le-o da nasterea intr-un spital american. Si intr-un caz si in altul, femeile au ajuns sa fie speriate de propriul sistem. IÎn Romania, si in alte locuri le e frică de neglijenta si nepasarea doctorilor si a personalului din spitale. In America, de excesul lor de zel.

– Cand se aseaza fatul in pozitia normala de nastere? In cazul in care fetusul este in pozitia “breech”, considerati oportun ca medicul sa incerce sa intoarca copilul sau in acest caz pledati pentru cezariana? (C-section).

 

-Copilul de obicei, se intoarce cu capul in jos pina la 33-36 de saptamani, pe principul “hopa mitica”,  adica partea mai grea a corpului se va intoarce in jos,gravitational. Aproximativ 4% din copii raman cu pelvisul in jos (asezare pelviana sau ‘breech”) din motine diverse (utere arcuate, placenta inserata  defectuos, fibroame, etc). O asezare si mai defectuoasa e cea transversa sau oblica, incompatibila cu nasterea normala. Totul e sa le diagnostichezi la timp, inainte de-a incepe durerile pentru a nu expune femeia si copilul unor riscuri. Atat asezarea pelviana cat si transversa pot fi reversate in prezentatie cefalica printr-o manevra care se numeste versiune externa. Cazurile in care se face trebuie foarte bine selectate, utere normale fără cicatrici, inainte de 38 de saptamani, lichid amniotic adecvat, o femeie care sa nu fie supraponderală (ca sa nu rostesc cuvantul “obez” considerat ofensiv in America, desi adecvat in atatea cazuri). E o manevra relativ ofensiva fizic si cu riscuri in care şansa de reusita e 40-50%, asta după cele mai optimiste statistici. De fapt, este doar o “incercare” pe care trebuie sa stii cind s-o opresti. Rata de insucces e foarte mare si sunt posibile complicatii ca dezlipirea placentei (complicatie grava care necesita cezariana imediata) sau ruperea membranelor. Chiar daca pe moment reuseste, sansa de-a regasi curand copilul asa cum a fost, e mare. Copilul e intr-o pozitie anormala pentru un anumit motiv pe care de multe ori nu-l stim si nici n-avem cum sa-l corectam.  Personal, nu sunt un partizan infocat al versiunilor externe, metode care intra totusi in trainingul stagiarilor. In America aproape orice pelviana ajunsa la termen se naste prin cezariana. In Romania am nascut in pelviana foarte multe femei, asa c-am vazut si complicatiile posibile ale acestor nasteri. Pelvisul copilului se poate naste usor, insa capul poate ramane blocat si uneori e greu sau chiar imposibil de scos afara. E un “sah mat” mult mai periculos decat cel din distocia umerilor. Cu toate acestea, inca mai vad nasteri in pelviana. Sunt cele care vin intr-o faza avansata a nasterii in care pelvisul e aproape afara si trebuie s-o nasti asa cum e. Colegii mei americani raman surprinsi de simplitatea cu care se produce o astfel de nastere, dar cine ar avea curajul sa programeze intentionat o nastere în pelviana.

Anul trecut intr-o garda, ambulanta a dus o femeie care a dorit sa nasca acasa cu moasa, (erau chiar două moase) al doilea copil. Nu si-au dat seama ca-i pelviana pana cand un picior a iesit afara. Norocul a fost ca celalalt a ramas inautru, blocand cumva nasterea corpului. Parea evident un copil foarte mare si in ciuda atitudinii acestei femei, care inca nu realiza ce i se intimpla si credea ca va mai putea naste pe jos, i-am facut o cezariana de urgenta, asa zisa “clasica” in care extractia copilului a fost foarte dificilă. Fetita avea 5.200 g, si-a revenit rapid si a fost bine. Daca am fi incercat o nastere in pelviana, capul ar fi ramas cu siguranta blocat inauntru (datorita marimii si-a deflectarii), iar nasterea ar fi devenit imposibila. Copilul poate muri in cateva minute pentru ca se sufoca si daca nicio manevra de scoatere a capului nu reuseste, solutia e extrema: gatul trebuie taiat si capul extras separat, printr-o cezariana tragica. In 27 de ani, am vazut trei astfel de cazuri (unul in America). Mama acestei fetite era o femeie educata, care lucra in Manhattan, dar a refuzat orice contact cu un oobstretician sau clinica. N-a avut nicio investigatie , nicio sonograma si a crezut orbeste in cele doua moase care i-au nascut acasa in dormitor, primul copil. Fetita nascuta in pelviana a fost bine, iar mama mi-a fost pacienta doar pentru vizitele postoperator. Au incercat atat ea, cat si sotul sa ma convinga ca moasele au avut dreptate, anume ca copilul s-a “rasucit ” in pelviana si a scos piciorul afara in ultima clipa, dupa ce se scremuse două ore. O explicatie absurda, imposibila si care a infuriat-o cel mai tare pe moasa sefa din spitalul meu care le-a raportat pe cele doua moase la State Department. Dar ele practică şi azi! Am aflat ulterior ca pentru prima nastere facuta acasa, asigurarea pacientei platise moaselor 8.000 $ din cei 8.600 pe care ele ii cerusera, iar ea a platit cash diferenta de 600$. Eu, pentru acea cezariana am fost platit 730 $ si am fost foarte fericit ca totul a iesit bine. Acea femeie nu mi-a spus niciodata un “Thank you” si a continuat sa ma priveasca cu suspiciune, ca pe unul care intr-un fel ii agresasem si invadasem corpul si convingerile nestramutate de “natural” şi “organic”, etc. Nenorocirile, accidentele si moartea sunt si ele intr-un fel “naturale”, dar in America nu sunt acceptate.

– Ce parere aveti despre folosirea instrumentelor “forceps” sau “vacuum” la nastere?

 

– Cu zece ani in urma, profesorul meu din spitalul newyorkez ma ruga sa folosesec forcepsul cat pot mai des, pentru ca manevra intra in curriculum de educatie al stagiarilor si tot mai putini specialisti stiau sa-l folosesca. Invatasem bine manevra in Romania cand folosirea lui insemna efectiv vieti salvate. Daca rata de cezariana era doar de 5% , e usor de imaginat ca multe nasteri ajungeau in faze complicate. De multe ori, capul copilului ramanea blocat in pelvis, cu o inima care abia mai batea, mama era complet epuizata dupa ore de efort si forcepsul era solutia. Vacuumul pe vremea aceea exista doar in teorie, pentru ca e un dispozitiv mai nou si mai special, care nici nu se producea nici nu se importa, ca atatea lucruri folositoare care stiam ca exista, dar nu le vazusem niciodata.

Forcepsul a fost inventat in urmă cu sute de ani si e refolosibil. Inventia apartine unui doctor englez, Chamberlain si a fost tinuta ca secret de familie vreo suta de ani. A fost apoi perfectat de-a lungul timpului, existand mai multe variante, care astazi stau toate usor ruginite intr-un colt al salii de nastere. Se resterilizeaza la cateva saptamani, exista in protocol, dar ca atatea lucruri vechi si folositoare, exista mai mult in teorie. Vacuumul practic, a inlocuit forcepsul. E vorba de o cupa elastica sau rigida care se aplica ca un capison pe capul copilului, apoi se creeaza vacuum in el şi astfel capul copilului se poate trage afara. Dispozitivele pe care le folosim astazi sunt foarte folositoare, bine reglate, relative atraumatice chiar si in mana unui începător. Cea mai frecventa indicatie este blocarea capului fetal combinat cu epuizarea materna. De multe ori, inima copilului se duce in jos semnaland o suferinta care cere nasterea imediata. Capul trebuie sa fie perfect vizibil, coborat aproape de iesire, altfel se recomanda nasterea prin cezariana. Pe vremuri, forcepsul era folosit in coditii de neconceput astazi, atunci cand capul era inca in pozitii inalte, abia angajat in pelvis. Folosit incorect, forcepsul e categoric un instrument periculos, atat pentru mama cat si pentru fat. Oricum, devine tot mai mult parte din istoria obstreticii si a fricii.

– In cazul unei nasteri normale, recomandati anestezie generala sau epidurala? Dar in cazul unei nasteri cu cezariana?

 

– As vrea sa precizez ca la nastere avem de-a face cu sedatie, anestezie generala este cand femeia e adormita si intubata pentru operatii mari. Spaima nasterii vaginale e produsa in primul rind, de durerea care o acompaniaza. Astazi, nimeni nu mai tolereaza in America, ideea de “durere la nastere” si asa si trebuie sa fie. Anestezia epidurala e cea care poate face minunea si o recomand cu tarie tuturor femeilor care nasc. Spun “cu tarie”, pentru ca spre marea mea mirare, sunt multe femei care o refuza. Motivul? In general “au auzit” ( multe cunostinţe “docte” de medicina incep din pacate, cu “am auzit”) ca n-ar fi buna, ca inseamna o injectie durereoasa in spate, ca vor sa nasca natural, etc. (de multe ori, cele care le sfatuiesc sunt mamele, soacrele care ca nu sunt in dureri si care au uitat prin ce-au trecut, pentru ca nu prea exista o memorie a durerii fizice). Epidurala e bine sa se faca odata ce travaliul e bine instaurat, la o dilatatie de trei-patru cm. Foarte multe femei se razgandesc, odata ce durereile cresc insa e bine s-o faca la inceput pentru ca atunci cînd ajung la opt-noua cm dilataţie, e in general, prea tarziu. În faza finala, cand femeia trebuie sa se screama, epidurala se intrerupe, dar perceptia durerii e oricum, mult redusa. Toleranta la durere variaza enorm de la o persoana la alta, iar pentru cele cu toleranta scazuta, epidurala e o binecuvantare. Sedativele injectabile nu pot nici pe departe inlocui epidurala . Femeia, desi ametita intre contractii, va continua sa le simta, plus ca in timpul nasterii, poti sa pierzi un element important, colaborarea directa cu femeia care poate fi prea ametita ca să impinga eficient.

Pentru cezariana, anestezia rahidiana ramane anestezia de electie, dar epidurala daca e deja instalata, poate fi foarte bine folosita pentru operatie. Anestezia generala se foloseste in cazurile de mare urgenta sau cand rahidiana e contraindicata.

Durerea fizica trebuie categoric, combatuta la nastere. N-are nimic purificator, “natural”sau “organic” in ea.

– Considerati ca asistarea sotului la nastere ofera un suport emotional substantial?

 

-Da, cred ca sotul sau “tatal copilului” cum e tot mai des numit aici in America, poate oferi un suport emotional real femeii care naste. Pe langa asta, cred ca unii barbati pot “suferi” aceea transformare care sa le dea (sau redea) resposabilitatea si emotia necesara pentru a se lega prin fire solide de ideea de famile. In cultura noastra si in cea europeana in general, copii vin dintr-o casatorie (si de multe ori, nici de-acolo) Aici in  America, situatia e cu totul alta, indiferent de nivelul social sau de grupul etnic. E o societate care fundamental iubeste copiii si care inca are un real avant procreator, chiar daca, uneori, o face la limita responsabilitatii. Am cupluri de elevi care vin pentru vizitele prenatale in pauza mare, in timpul scolii. Ei bine, nu stiu daca acel tata de 16-18 e bine sa asiste la procesul nasterii, desi toti il împing de la spate. Vorbind de cuplurile mature, sudate prin casatorie, incurajez totdeauna prezenta sotului la nastere, dar nu neaparat si participarea lui la tot procesul. Sunt barbati care vor sa vada si sa stie totul, dar nu sunt comvins ca in final a vedea totul e spre binele lor si al viitoarei relatii intime cu sotia. Venirea pe lume, desi nobila si inaltatoare, poate fi in acelasi timp un proces brutal si traumatizant, amestecat cu singe, fecale si urina. Am avut barbati care au lesinat la nastere si care au avut nevoie de ingrijire medicala sau care au fost evident neplacut impresionati sau socati de acest act final al facerii, in care nu erau absolut necesari. In America, nefiind nici o restrictie legata de participarea sotului si-a familiei la nastere, singura regula e cea a bunului simt. Uneori, in sala de nastere, pe linga sot si mama mai sunt si cateva matusi, verisoare, prietene, vecine care urmaresc curioase procesul, in timp se mai uita si la televizor, comanda mancare chinezesca si înca dezbat cine va fi nasa copilului si cine va taia cordonul ombilical. In una din ultimele garzi, am avut la o nastere o asistenta de douasprezece femei, care voiau cu toate sa vada nasterea. Le-am rugat sa ramaina doar trei sau patru. Soacra a fost tot timul pe telefon si mi-a explicat ca transmite “in direct” nasterea. La celalalt capat al firului era sotul, soldat amertican care servea al doilea tur in Irak. Personalul medical de garda poate fi uneori coplesit de asistenta prea numeroasa dintr-un bloc obstretical. In spitalul meu sunt douasprezece sali de nastere, care cand sunt pline pot crea iluzia unei gari inutil aglomerate, in care toate trenurile sunt in intarziere sau vin deodata. In principiu, personalul medical dintr-un asemenea loc se selecteaza cu timpul si e antrenat sa lucreze in conditii de normalitate chiar si in situatii extreme.

In America, sotii sunt incurajati sa participe si la nasterea prin cezariană. Din fericire, in sala de operatii e admis doar un singur membru al familiei. Am observat ca prezenta lor in sala de operatie e mai dorita si mai necesara decit in cazul nasterii vaginale. Sotul va sta asezat la capul sotiei, in imediata apropiere a anestezistului, putand comunica direct cu sotia, care fiind sub anestezie epidurala sau rahidiana va fi total prezenta si in afara oricarei dureri. E o perioada de liniste si de incordare binecuvantata, in care fiecare din echipa isi vede de treaba lui. Femeia care cu putin in urma poate se scremea in dureri nu mai trebuie sa faca nimic. Imi amintesc multe din conversaţiile celor doi soti, pe care inevitabil, le-am auzit in timp ce operam si care cred ca spun mult despre ralatia dintre ei. Dupa nasterea copilului, atentia se mută pe el. Unii barbati aproape uita de cea care e inca operata, se reped la aparatul de fotografiat, imortalizand primele imagini ale nou nascutului, altii isi amana aceasta curiozitate normala si raman la capul soţiei pana e scoasa din sala de operatii. Imediat dupa nastere, copilul curatat si infasat le este adus parintilor si lasat in bratele tatalui. O cezariană poate dura intre o jumatate de ora si doua ore, in functie de caz si de experienta celui care-o face. Cand s-a nascut fata mea (Romania, anii comunismului), eram stagiar de ginecologie si astfel am putut participa la nasterea ei. A fost o experienta unica, m-a marcat profund, desi vazusem atatea nasteri. Sper ca astazi tatii din Romania nu mai trebuie sa ramana la poarta spitalului sau sa astepte acasa vesti despre sotie si copil.

– Aici, in Statele Unite pacientii sunt sfatuiti sa “se educe” cat mai mult despre tratamentul medical care li se administreaza. Care sunt elementele pe care un cuplu trebuie sa le tina sub observare la nastere?

– Problema e cum se educa, cat inteleg si de unde preiau informatia. Exista prea mult ”junk science” astazi propagat de media, de studii false, de-o literatură medicala indoielnica . Incerc sa le dau femeilor cat mai mult material explicit de citit sau surse bune de informatie. Internetul ajuta mult desigur, dar inca observ ca informatia cea mai credibila incepe, cum am mai spus, cu ”am auzit de la cineva ca…”. E greu de multe ori sa te lupti cu ideile preconcepute, cu informatiile rau intelese şi cu generalizarile . Asa cum multor femei gravide le e greu sa inteleaga si pe buna dreptate, de ce rata nasterii prin cezariana a crescut atat de mult. Important e sa aiba incredere in cel sau cei care asista procesul nasterii. Nu cred ca trebuie tinut ceva in particular ”sub observatie” pentru ca lucrurile se petrec in dinamica la nastere si de multe ori, lucrurile se pot schimba de la un minut la altul. E important ca sa i se exlice cuplului clar si laic tot ce se intampla in timpul nasterii, iar daca asta nu se intampla, sotii trebuie sa puna intrebari. In principiu, dilatatia trebuie sa progreseze normal, iar capul copilului sa se angajeze in pelvis si sa coboare. Aplicarea unor reguli rigide, matematice nu functioneaza . Exista o diagrama a progresului nasterii, numită curba (sau diagrama) lui Friedman, invatata si folosita mai mult sau mai putin in toate spitalele din America. Friedman e un faimos profesor care a practicat in New Yok si care a studiat toata viata dinamica nasterii. Incă traieste (are spre 90 de ani) si am asistat pe viu la cateva din conferintele lui. Cu ani in urma, spitalul meu l-a invitat doi ani la rand sa tina conferinte. Unul din stagiari i-a adus in al doilea an aceeasi diagrama a unei nasteri care n-a mers bine. Profesorul Friedman a venit cu o cu toul alta interpretare si solutie decat o facuse in anul precedent. Nu exista reguli absolute in obstretica, a spus-o chiar el.

– Ati asistat nasteri sub apa?

 

– In spitalul meu nu exista o instalatie pentru asa ceva si nici nu ”am auzit” vorbindu-se prea mult in cadrul academic despre beneficiile acestui tip de nastere, asa ca nu pot sa ma pronunt. Am avut doua pacienete care si-au dorit sa nasca acvatic si le-am recomandat unul din spitalele din Manhattan. Nu s-au intors cu impresii prea bune. Au fost amandoua socate de imaginea apei amestecata cu sange. Nu de mult, am citit in Wall Street Journal ca un club de belly dancers din Manhattan a ”descoperit”? si ”dovedit”? ca dansul din burtă (sau din buric cum cred ca se spune in romaneste) in timpul nasterii (sic) ar avea mari beneficii pentru dilatatia colului si coborarea capului fetal. Asa o fi! As vrea, dar nu prea tare, sa apuc sa vad si asa ceva. M-am gandit ca poate risc sa raman un obstetrician de moda veche.

Octavian D. Curpaș

Phoenix, Arizona, 2009